Angaben zu Ihrer Tierarztpraxis
Name der überweisenden Tierarztpraxis *
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Telefon-Nr. der Tierarztpraxis
Name des Tieres *
Tier * Hund Katze Anderes Tier:
Rasse des Tieres
Alter des Tieres *
In Jahren
Vorname *
Nachname *
Telefonnummer Besitzer:in *
Bitte die Telefonnummer angeben, unter welcher der Besitzer tagsüber am besten erreichbar ist.
Bitte notieren Sie hier den Termin, welchen Sie für die/den Kunden:in mit uns vereinbart haben. Sollten Sie bis jetzt noch keinen Termin vereinbart haben, rufen Sie uns bitte gleich an: 06050 9098740
Termin wird vereinbart * durch den Besitzer selbst durch uns (überweisender Tierarzt) - bitte rufen Sie uns an durch uns (überweisender Tierarzt) - wir haben bereits einen Termin vereinbart
Vereinbarter Termin: Datum
Vereinbarter Termin: Uhrzeit
Wir bitten Sie, uns eine möglichst detaillierte Anamnese mit Blutwerten und Röntgenbildern (sofern vorhanden) zukommen zu lassen. Laden Sie die Unterlagen hier hoch oder senden Sie diese per Fax an 06050 9098741 oder via Email an info@praxis-kleintiere.de
Es handelt sich um eine: * Erstuntersuchung Kontrolluntersuchung
Gewünschte Abklärung *
Braucht das Tier eine Narkose / Sedation? * Ja Nein
Wünschen Sie weitere Labor-Abklärungen falls sinnvoll? Ja Nein
z.B. Gallensäurebestimmung bei Verdacht auf Leberinsuffizienz etc.
Ihre Anamnese, Medikation, Bemerkungen *
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